Behandlung Hüftprothese – Das künstliche Hüftgelenk

Die Hüfttotalprothese zur Behandlung der schmerzhaften Hüftarthrose ist eine der erfolgreichsten Operationen. Vor dem Eingriff wird der Operateur mit Ihnen über die Notwendigkeit des Eingriffs und die bevorstehende Rehabilitation sprechen.

Die klassische operative Behandlung besteht in der Entfernung des kranken Hüftkopfs mitsamt eines Teils des Oberschenkelhalses sowie dem Auffräsen der veränderten Hüftpfanne. Ein Prothesenschaft wird in den Oberschenkel und eine Pfanne in das Becken eingebracht. Die Prothesenkomponenten können zementfrei oder zementiert verankert werden. Als häufigste Gleitpaarung im Gelenk wird ein Kunststoffeinsatz (hochvernetztes Polyethylen) mit einem Prothesenkopf aus Keramik oder Metall verwendet. Diese Methode ist seit ihrer Einführung vor über 50 Jahren noch immer der «goldene Standard», und die Langlebigkeit dieser Materialien konnte deutlich verbessert werden. Technisch ist diese Operation ausgereift und erzielt voraussagbare und sehr gute Resultate. Die Lebensdauer einer Hüfttotalprothese (die Zeit bis zur Lockerung) ist jedoch begrenzt, sie beträgt mit den aktuell verwendeten Materialien etwa 15 bis 25 Jahre. Der Abrieb, der mechanisch an den beweglichen Teilen (Polyethylen, Metall oder Keramik) entsteht, kann über Jahre zur Lockerung der Prothese führen, was in vielen Fällen auch mit einem Knochenverlust einhergeht. Wechseloperationen sind daher in der Regel aufwendiger und benötigen meist grössere Revisionsimplantate, auch ist das Ergebnis häufig weniger gut als nach einer Erstimplantation.

Anatomie

Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk und wird aus der Hüftpfanne und dem Hüftkopf gebildet. Diese sind von Gelenkknorpel überzogen, sodass die Reibung zwischen den sich bewegenden Oberflächen minimal ist. Der Rand der Hüftpfanne wird durch das sogenannte Labrum abgeschlossen, einen Ring aus Faserknorpel, welcher die Gelenkoberfläche zusätzlich vergrössert und das Gelenk abdichtet.

Das Hüftgelenk wird von einer straffen Kapsel und von einem kräftigen Muskelmantel umgeben. Für die Fortbewegung ist insbesondere die seitliche Gesässmuskulatur (Abduktoren) wichtig, da diese beim Gehen das Becken horizontal hält und somit ein Hinken verhindert. Auf der Vorder- und auf der Rückseite des Hüftgelenks verlaufen wichtige Nerven. Die Blutgefässe, welche die Extremitäten versorgen, ziehen unter der Leiste auf der Vorderfläche des Hüftgelenks ins Bein.

Hüftarthrose
1 Die Arthrose ist gekennzeichnet durch Knorpelabbau, den Verlust der Passform und Knochenanlagerungen an Kopf und Pfanne

Hüftarthrose

Die häufigste Erkrankung des Hüftgelenks ist die Arthrose, bei welcher der Knorpelüberzug von Hüftkopf und Hüftpfanne abgerieben wird. Das Gelenk verliert seine Passform, der Knochen bildet an den Rändern Ablagerungen (Osteophyten), und es entstehen Abriebprodukte, die zunehmend Schmerzen verursachen. Die Ursachen der Hüftarthrose können sehr verschieden sein. Während früher angenommen wurde, dass die Hüftarthrose eine rein altersbedingte Abnützung des Gelenkknorpels ist, so hat sich in den letzten Jahren die Erkenntnis durchgesetzt, dass eine ungünstige Form von Hüftkopf und Hüftpfanne wesentlich zur Arthrose beitragen kann. Neue radiologische Untersuchungsmethoden (Magnetresonanztomografie, MRI) liessen erkennen, dass die Hüftarthrose schon früh einsetzen kann (zwischen dem 30. und dem 40. Lebensjahr) und in vielen Fällen am Rand der Hüftpfanne mit der Schädigung des Labrums und des angrenzenden Knorpels ihren Anfang nimmt.

Häufige Ursachen der Arthrose sind das femoroacetabuläre Impingement, bei welchem eine ungünstige mechanische Form der Hüfte ein Anschlagen des Kopfes und des Schenkelhalses gegen die Pfanne verursacht und somit das Gelenk schädigt, sowie die Hüftdysplasie, eine angeborene Fehlbildung der Hüftpfanne, bei welcher das Gelenk durch eine statische Überbelastung geschädigt wird. Unfälle, bei denen die Hüftpfanne oder der Hüftkopf beschädigt wird, können nach einigen Jahren ebenso zur Hüftarthrose führen. Auch Stoffwechsel- und rheumatische Erkrankungen können über Jahre durch eine chronische Entzündung den Gelenkknorpel abnutzen und zu einer Arthrose führen. 

Operative Behandlung

Das Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks ist eine standardisierte Routineoperation. Sie verlangt aber dennoch Erfahrung und Sorgfalt.

Als Zugang zum Einsetzen der Prothese wird an der Schulthess Klinik ein vorderer (zwischen den vorderen Muskeln) oder ein hinterer Zugang (durch Ablösen der kleinen hinteren Hüftmuskeln) durchgeführt, wobei heute bei den meisten unserer Patienten der vordere Zugang (ein sogenannter minimal-invasiver Zugang) verwendet wird. Beide Methoden schonen die wichtige, beckenstabilisierende seitliche Hüftmuskulatur (Abduktoren). Die Entscheidung, welcher dieser Zugänge verwendet wird, hängt unter anderem vom Ausmass der Hüftdeformität und von den Begleitumständen (z. B. sehr hohes Körpergewicht) ab. Die Operation erfolgt in Rücken- (vorderer Zugang) oder in Seitenlage (hinterer Zugang). Die Operationsdauer beträgt circa eine bis eineinhalb Stunden. Nachdem der geschädigte Hüftkopf entfernt wurde, wird zuerst die Pfanne ausgefräst, sodass die Metallschale und die Innenschale eingesetzt werden können. Dabei muss auf die richtige Grösse und Ausrichtung der Pfanne geachtet werden.

Weiter wird ein Köcher in den Oberschenkelknochen geraffelt, in welchen der Schaft passgenau (Press-Fit) oder zementiert eingebracht und verankert wird. Auch hier ist auf die korrekte Ausrichtung und auf die Einschlagtiefe zu achten. Durch die Einschlagtiefe wird die Beinlänge bestimmt. Feineinstellungen erfolgen mittels Wahl der Kopflänge. Das Gelenk wird eingerenkt und es werden das stabile Gelenkspiel und die Beinlänge überprüft. Schliesslich wird die Wunde schichtweise verschlossen. 

Material der Hüftprothesen

Klassische Prothesen (sogenannte Schaftprothesen) bestehen aus unterschiedlichen Metalllegierungen (Titan, Kobalt-Chrom). Individuell abhängig von der Knochenqualität kann eine zementierte oder eine zementfreie Verankerung sinnvoll sein. Heute werden bei gutem Knochen zementfreie Implantate aus Titanlegierungen verwendet. Initial verklemmen sich diese im Knochen (primäre Stabilität). An die poröse Titanoberfläche wächst der Knochen in kurzer Zeit (etwa 2 Monate) an und fixiert die Prothese zusätzlich (sekundäre Stabilität). Bei weicherem Knochen (z. B. Osteoporose) ist die zementierte Prothese eine sehr gute Lösung. Der Prothesenkopf selbst besteht aus Keramik oder Metall und wird auf den Konus des Schaftes aufgesetzt. Unterschiedliche Halslängen ermöglichen eine genaue Rekonstruktion der Anatomie. Die Pfanne besteht ebenfalls aus einer Metalllegierung (zumeist Titan) und wird mit einem Keramik- oder Kunststoffeinsatz (Polyethylen) komplettiert. Diese Materialien sind ausgezeichnet körperverträglich, Allergien auf Titan, Keramik oder Polyethylen sind weit gehend unbekannt. 

Zementfreie Hüftprothese
2 Zementfreie Prothese
Hüftprothese mit zementiertem Schaft
3 Prothese mit zementiertem Schaft

Nachbehandlung und Rehabilitation

Ab dem ersten Tag nach der Operation kann der Patient an zwei Gehstöcken unter Anleitung der Physiotherapie die ersten Schritte mit dem künstlichen Gelenk machen. Nach etwa fünf bis sechs Tagen ist der Patient in der Regel mobil, sodass er kaum noch Hilfe benötigt. 14 Tage nach der Operation werden die Hautnähte entfernt, sofern sich die Fäden nicht selbstständig auflösen. Bei den heute zunehmend angewendeten minimal-invasiven Operationstechniken sind Gehstöcke nur zur Sicherheit und gegen die Schmerzen notwendig. Ansonsten müssen sie eigentlich bei dieser sehr muskelschonenden Technik nicht mehr verwendet werden. Eine Kur oder Rehabilitation ist in der Regel nicht er forderlich und beim Fehlen internistischer Begleiterkrankungen auch nicht sinnvoll. Je nach Operationstechnik sollten in den ersten Wochen gewisse Vorsichtsmassnahmen und Verhaltensregeln befolgt werden, über welche unsere hausinterne Physiotherapie instruiert. Die Dauer des stationären Klinikaufenthalts beträgt je nach Zugangsweg (s. u.), Patientenalter und Begleiterkrankungen in der Regel vier bis zehn Tage. Durch die minimal-invasiven Operationstechniken hat sich die Aufenthaltsdauer in den letzten Jahren kontinuierlich verkürzt. Die 100-prozentige Arbeitsunfähigkeit beträgt je nach körperlicher Belastung im Beruf drei bis zwölf Wochen. 

Nach dem stationären Aufenthalt sind ein bis zwei Serien Physiotherapie empfehlenswert. Nach der ersten Kontrolle beim Operateur (in der Regel nach sechs Wochen) können Gelenkbeweglichkeit und Belastung sukzessive gesteigert werden. Eine gute Funktion im Alltag ist bereits nach wenigen Wochen zu erwarten.

Erfolgschancen

Gewisse muskuläre Restbeschwerden sind anfänglich normal, es kann zu leichten Anlaufbeschwerden im Bereich der Leiste kommen, welche auf den Druck der Wundhaken auf bestimmte Muskeln zurückzuführen sind. Diese Beschwerden verschwinden in der Regel vollständig, was aber gelegentlich einige Wochen in Anspruch nehmen kann. Die grössten Fortschritte werden in den ersten drei Monaten erzielt, wobei es auch danach zu weiteren Verbesserungen kommt. Das Endergebnis ist in der Regel nach einem Jahr erreicht (Abb. 4). Die Implantation einer Hüfttotalprothese ist einer der erfolgreichsten Eingriffe in der Orthopädie überhaupt, in über 90 % der Patienten wird ein zufrieden stellendes oder sehr zufriedenstellendes Ergebnis erreicht (Abb. 5).

Fortschritt nach einer Hüftoperation
4 Fortschritt nach einer Hüftoperation. Die Funktions-Scores WOMAC und Oxford Hip Score (OHS) steigen postoperativ signifikant. 100 Punkte stellen den sogenannten Bestwert dar
Patientenzufriedenheit nach Hüfttotalprothese
5 Patientenzufriedenheit nach Hüfttotalprothese

Risiken und Komplikationen

Hüftoperationen können viele Risiken bergen, welche jedoch insgesamt selten sind und durch neue Techniken, weiterentwickelte Materialien und spezialisierte Ärzte niedrig gehalten werden können.

Neben den allgemeinen Operationsrisiken gibt es spezifische Risiken des Hüftgelenkersatzes. Eine mögliche Komplikation eines Kunstgelenks ist die Luxation. Dabei springt der Hüftkopf aus der Hüftpfanne. Dieses Ereignis ist schmerzhaft und erfordert häufig eine Narkose, um das Gelenk wieder einzurenken. Die Gefahr einer Luxation ist beim Einsetzen der Prothese über einen hinteren Zugang erhöht. Deshalb sollten hier die Instruktionen des Arztes und der Physiotherapie möglichst genau befolgt werden. Eine weitere Komplikation ist eine Infektion. Ist diese durch eine Spülung (Operation) und Antibiotika nicht zu kontrollieren, muss das Gelenk wieder entfernt und nach einer gewissen Zeit – nachdem die Infektion abgeheilt ist – durch ein neues ersetzt werden (zweizeitiger Wechsel).

Aus verschiedenen Gründen kann es schwierig sein, die Beinlänge genau dem anderen Bein anzupassen. Der Unterschied liegt jedoch meist unter einem Zentimeter und stört in der Regel nicht. Allenfalls kann ein Ausgleich über eine Schuheinlage oder Absatzanpassung erfolgen. 

Prothesenwechsel und Lebensdauer der Hüftprothese

Ein künstliches Gelenk produziert an den beweglichen Teilen bei jedem Schritt Abrieb. Dieser Abrieb kann nach Jahren zur Lockerung führen, da die Abriebpartikel eine Entzündung in Gang setzen. Dabei zieht sich der Knochen von der Prothese zurück. In der Vergangenheit waren aufgrund der schlechteren Materialien (v. a. Kunststoff) teils grosse Defekte entstanden, was heute seltener geworden ist. Aber immer noch kann es vor allem bei Metall-Metall-Gleitpaarungen zu ausgeprägten Gewebeschädigungen kommen. Die Lockerung kann entweder die Pfanne, den Schaft oder beide Komponenten betreffen. Bezüglich des Abriebs haben die Keramik-Gleitpaarungen zwar gewisse Vorteile, können aber durch Bruch oder Geräuschentwicklung zu Komplikationen führen. Die häufigsten Gründe für einen Hüftprothesenwechsel sind Abrieb und Lockerung, Knochenschwund, wiederholte Ausrenkungen (Luxationen), Knochenbrüche und Infektionen. Gemäss eigener und internationaler Registerdaten betragen die Revisionsraten der in unserem Hause verwendeten Prothesen durchschnittlich 0.4 bis 0.8 % pro Jahr.

Prothesenwechsel – Abrieb
6 Prothesenwechsel – Abrieb

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