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Liebe Patientinnen und Patienten
Für eine optimale Beratung und Zuweisung empfehlen wir Ihnen, uns vor einer Selbstzuweisung erst telefonisch unter +41 44 385 74 53 zu kontaktieren.
Vielen Dank.
Ihre Sportmedizin
Hand
links
rechts
beidseitig
Finger
Daumen
Zeigfinger
Mittelfinger
Ringfinger
Kleiner Finger
Ellbogen
links
rechts
beidseitig
Schulter
links
rechts
beidseitig
Ellbogen
links
rechts
beidseitig
Fuss
links
rechts
beidseitig
Hüfte
Hüfte, links
Hüfte, rechts
Hüfte, beidseitig
Knie
Knie, links
Knie, rechts
Knie, beidseitig
Liebe Patientinnen und Patienten
Besten Dank für Ihre Anmeldung zur Beurteilung und Behandlung Ihrer Rückenbeschwerden. Wir werden Ihr Anliegen an die qualifizierten Wirbelsäulenspezialisten (der Fachbereiche Neurochirurgie, Orthopädie, Neurologie, Rheumatologie oder Manuelle Medizin) weiterleiten und würden Sie bitten, die Fragen möglichst vollständig auszufüllen. Sie werden anschliessend schnellstmöglich von der entsprechenden Abteilung kontaktiert.
Lassen sich Ihre Symptome aktuell durch Medikamente nicht mehr lindern, wenden Sie sich bitte direkt an die Notfallhotline +41 44 385 72 72.
Vielen Dank
Ihr Wirbelsäulenteam
Lokalisation Wirbelsäule
Halswirbelsäule
Brustwirbelsäule
Lendenwirbelsäule
Steissbein
Halswirbelsäule
rechts
links
mittig
Brustwirbelsäule
rechts
links
mittig
Lendenwirbelsäule
rechts
links
mittig
Spezifische Beschwerden
Kopfschmerzen rechts
Kopfschmerzen links
Nackenschmerzen rechts
Nackenschmerzen links
Ausstrahlung/Kribbelgefühl/Schmerzen in den Arm rechts
Ausstrahlung/Kribbelgefühl/Schmerzen in den Arm links
Schwäche in Arm/Hand rechts
Schwäche in Arm/Hand links
Gesäss- und/oder Hüftschmerzen rechts
Gesäss- und/oder Hüftschmerzen links
Ausstrahlung/Kribbelgefühl/Schmerzen in das Bein rechts
Ausstrahlung/Kribbelgefühl/Schmerzen in das Bein links
Schwäche im Bein/Fuss rechts
Schwäche im Bein/Fuss links
Ungewollter Harn- und/oder Stuhlverlust
Keine
Seit wann bestehen Ihre Beschwerden?
0 - 3 Monate
3 - 12 Monate
länger als 12 Monate
Waren Sie aufgrund Ihrer Beschwerden bereits bei einem Arzt/Hausarzt?
Ja
Nein
Bei welchem Arzt waren Sie? (Name, Adresse)
Wurden Sie aufgrund Ihrer Beschwerden bereits operativ behandelt?
Ja
Nein
In welchem Jahr und wo wurden Sie operativ behandelt?
Vorhandene Bildgebung(en)
Röntgen
MRI
CT/SPECT CT
Andere
Datum Röntgen
Ort Röntgen
Datum MRI
Ort MRI
Datum CT/SPECT CT
Ort CT/SPECT CT
Datum Andere
Ort Andere
Bemerkungen
i
Bitte beschreiben Sie Ihre Beschwerden möglichst genau.
Seit wann bestehen diese Beschwerden?
Liegt ein Unfall vor
ja
nein
Haben Sie aufgrund der Beschwerden schon einen Arzt aufgesucht
ja
nein
Falls ja, welche Voruntersuchungen wurden bereits vorgenommen?
Falls ja, welche Voruntersuchungen wurden bereits vorgenommen?
Röntgen
Datum
MRI / CT
Datum
Neurologische Untersuchung
Datum
Rheumatologische Abklärung
Datum
Wurden Sie aufgrund der Beschwerden bereits operiert?
ja
nein
Falls ja, welche Operationen wurden bereits getätigt?
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