Behandlung Rotatorenmanschettenruptur – Sehnenrisse an der Schulter

Als Rotatorenmanschette wird eine Gruppe von vier Muskeln bezeichnet. Diese vier Muskeln entspringen am Schulterblatt und vereinigen sich in einer Sehnenkappe, die am Oberarmkopf ansetzt. Die Aufgabe dieser Muskeln besteht darin, den Oberarmkopf in der sehr flachen Gelenkpfanne des Schulterblattes zentriert zu halten. Sie stabilisieren das Gelenk und bewegen den Oberarm. Eine Ruptur ist ein Riss. Es handelt sich dabei in den meisten Fällen um eine Ablösung der Sehnen vom Knochen (Abb.1). Dadurch kann die Muskulatur ihre Funktion nicht mehr korrekt ausüben.

Ursachen und Symptome

Ein Riss kann durch ein Unfallereignis entstehen. Wir nennen dies traumatisch. Der traumatische Riss ist schmerzhaft und kann mit einer akuten Funktionseinschränkung oder einem Kraftverlust verbunden sein. Bei der degenerativen Ruptur hingegen handelt es sich um eine schleichende Abnützung durch ständiges Einklemmen der Sehne unter dem Schulterdach oder im Zusammenhang mit einer beeinträchtigten Durchblutung der Sehne. Beim degenerativen Riss entstehen die Symptome langsam und äussern sich beispielsweise in Form von Nachtschmerzen.

Rotatorenmanschettenruptur
Vom Knochen abgelöste Sehne

Diagnose

In vielen Fällen kann bereits nach einer gezielten klinischen Untersuchung ein Sehnenriss vermutet werden. Zur Sicherung der Diagnose und als Grundlage für therapeutische Empfehlungen werden Röntgenbilder, eine Ultraschalluntersuchung und eine Magnetresonanztomografie (MRI) durchgeführt (Abb. 2). Das MRI ist für die Planung einer Operation wichtig, um die Risskonfiguration und den Zustand der Muskulatur zu beurteilen.

Konservative Behandlung

Die Therapie folgt keinen allgemeingültigen Prinzipien. Die Entscheidung, welche Therapiemethode in welcher Situation die richtige ist, hängt stark von individuellen Faktoren ab. Neben den MRI-Befunden, der Risskonfiguration und der davon abhängigen klinischen Auswirkung spielen berufliche Anforderungen, das Alter sowie auch sportliche Aktivitäten eine entscheidende Rolle. 
Durch Medikamente und Injektionen in das Schultergelenk können Schmerzen gelindert werden. Gleichzeitig helfen physiotherapeutische Massnahmen, die Funktionsfähigkeit des Armes zu verbessern. Ein Sehnenriss kann jedoch nicht von selbst heilen, da die Sehne durch die Muskulatur vom Knochen weggezogen wird. Es gibt aber Risse, die über lange Zeit stabil bleiben und durchaus konservativ behandelt werden können. Wird der Riss grösser, führt dies oft zu einem Muskelschwund, welcher auch durch eine Operation nicht mehr behoben werden kann. Bei akuten Rissbildungen mit erheblichem Funktionsverlust oder bei ungenügendem Ansprechen auf die konservative Therapie empfehlen wir in der Regel die operative Rekonstruktion.

MRI-Aufnahme mit Sehnenriss
2 MRI-Aufnahme mit Sehnenriss

Operative Behandlung

Arthroskopie mit Débridement der Rotatorenmanschette

Dieser Eingriff wird entweder bei sehr kleinen Rissen durchgeführt, welche mechanisch nicht relevant sind, oder aber bei sehr ausgedehnten Sehnenrissen, welche technisch nicht mehr rekonstruiert werden können. Störende oder instabile Sehnenanteile werden dabei entfernt oder gelöst, entzündliche Veränderungen werden abgetragen. Das Ziel dieser Operation ist das Erreichen einer Schmerzreduktion. Nach dieser Operation ist keine Ruhigstellung notwendig. Die Rehabilitation ist unkompliziert.

Arthroskopische Sehnenrekonstruktion

Obwohl die offene Operation immer noch gute Resultate liefert, wird heute in der Mehrzahl der Fälle eine arthroskopische Rekonstruktion bevorzugt (Abb. 3). Sie ermöglicht eine wesentlich detailliertere Beurteilung der anatomischen Verhältnisse und der strukturellen Veränderungen und erlaubt auf diese Weise eine sehr exakte Rekonstruktion unter Schonung der umgebenden Muskulatur. Ziel der Operation ist die Befestigung der gerissenen Sehnen am Knochen, sodass diese wieder an der richtigen Stelle anheilen können.

Arthroskopie Rotatorenmanschettenruptur
3 Arthroskopie

Die Sehnen werden dabei über Fadenankersysteme stabil fixiert  (Abb. 4–5). Gleichzeitig wird meistens der Sehnendurchgang unter dem Schulterdach erweitert (Akromioplastik). Die Schmerzreduktion, eine Optimierung der Kraft und der Funktion sind dabei ebenso wichtige Ziele wie die Wiederherstellung der dynamischen Gelenkzentrierung.

Befestigung der gerissenen Sehne am Knochen
4 Befestigung der gerissenen Sehne am Knochen
Fertig fixierte Sehne mittels Fadenankersystem
5 Fertig fixierte Sehne mittels Fadenankersystem

Weitere operative Behandlungsmethoden

In seltenen Fällen wird bei sehr dünnen Sehnen eine Verstärkung mit einem sogenannten Patch notwendig (Abb. 6–7). Diese Operation kann zur Anwendung kommen, wenn eine bereits rekonstruierte Sehne nochmals einreisst. Bei grossen Rissen mit schlechter Muskelqualität werden in speziellen Situationen sogenannte Sehnentransferoperationen durchgeführt. Dabei wird die defekte Sehne durch einen umgeleiteten Brust- oder Rückenmuskel ersetzt. Diese transferierten Muskeln können einen Teil der Funktion der RM übernehmen. Eine vollständige Wiedererlangung der Schulterfunktion ist auf diese Weise in der Regel nicht mehr möglich

Verstärkung der Sehne mit einem Patch
6 Verstärkung der Sehne mit einem Patch
7 Verstärkung der Sehne mit einem Patch (Detailansicht)
7 Verstärkung der Sehne mit einem Patch (Detailansicht)

Nachbehandlung

Nach der Sehnenrekonstruktion ist eine etwas aufwendigere, meist mehrmonatige Nachbehandlung mit vorübergehender Ruhigstellung zur Entlastung der genähten Sehne notwendig. Eine regelmässige physiotherapeutische Behandlung ist wichtig. Der Krafteinsatz ist bei normaler Heilung erst nach drei Monaten wieder erlaubt.

Erfolgsaussichten

Welche Behandlungsmethode bei Ihnen die zuverlässigste und erfolgversprechendste ist, wird in Ihrem persönlichen Gespräch mit dem Operateur im Detail besprochen. Die RM-Rekonstruktion führt nach abgeschlossener Rehabilitation in der Mehrzahl der Fälle zu einer Schmerzbefreiung oder zu einer deutlichen Schmerzreduktion. Auch die Schulterfunktion kann in der Regel gut wiederhergestellt werden. Gelegentlich bleibt auch nach der Rekonstruktion ein leichtes Kraftdefizit bestehen.

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