Online Zuweisung – Kinderorthopädie

Um Ihren Patienten / Ihre Patientin der Kinderorthopädie zuzuweisen, füllen Sie bitte das Formular aus.

 

Patient – Vorname

Patient – Nachname

Patient – Geburtsdatum

Patient – Tel

Patient – Strasse, Nr.

Patient – PLZ, Ort

Versicherungsstatus

Zuweisender Arzt

Zuweiser – PLZ, Ort

Zuweiser – E-Mail

Röntgenbilder vorhanden?
(falls ja, bitte dem Patienten mitgeben)
Ultraschall vorhanden?
(falls ja, bitte dem Patienten mitgeben)
CT vorhanden?
(falls ja, bitte dem Patienten mitgeben)
MRI vorhanden?
(falls ja, bitte dem Patienten mitgeben)
Zuweisungsgrund / Bemerkungen