Behandlung Hüftdysplasien und Hüftluxationen bei Kindern
Seit der Einführung der standardisierten Hüftsonographie in den 80er-Jahren sollten Früherkennung und Behandlungsbeginn von Hüftdysplasien und Hüftluxationen idealerweise in den ersten Lebenstagen stattfinden. Eine Ausheilung gelingt dann in den allermeisten Fällen mittels der Pavlik-Bandage oder der Tübinger Schiene.
Die Hüftdysplasie ist eine mangelhafte Form des Pfannendachs und die häufigste Anomalie des Bewegungsapparates nach der Geburt (1 bis 3 Prozent). In einigen Fällen heilt sie aus, oft aber führt sie zur Luxation (Ausrenkung) oder entwickelt sich später zu einer sogenannten Restdysplasie, die als präarthrotische Deformität anzusehen ist.
Die Hüftluxation (Ausrenkung des Hüftkopfs vom Acetabulum) ist nur in Ausnahmefällen kongenital (angeboren) und entwickelt sich meistens nach der Geburt als Folge einer Dysplasie. Der Begriff CDH (Congenital Dislocation of the Hip) war deshalb inkorrekt und wurde 1981 durch den Begriff DDH (Developmental Dysplasia of the Hip) ersetzt.
Risikofaktoren
Mädchen sind wesentlich häufiger (80 Prozent) davon betroffen als Knaben. Beim ersten Kind kommt die Dysplasie öfter vor, bei familiärer Häufung, intrauteriner Beckenendlage (Steisslage) oder Grosswuchs des Neugeborenen (Geburtsgewicht über 4 000 Gramm) erhöht sich das Risiko der Hüftdysplasie erheblich. Dysplasien nach Steisslage benötigen die meisten Kontrollen. Der Zusammenhang mit anderen Deformitäten (Fussdeformitäten, Schiefhals oder sonstigen Fehlbildungen) erhöht das Risiko der Hüftdysplasie ebenfalls.
Trotz allem zeigen etwa die Hälfte der behandlungsbedürftigen Hüftdysplasien keine Risikofaktoren in der Anamnese. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer zuverlässigen Untersuchungsmethode aller Hüftgelenke unmittelbar nach der Geburt.
Diagnose
Die Zentrierung und Stabilität des Hüftkopfs in der Hüftpfanne (Acetabulum) muss nach der Geburt untersucht werden. Durch den Ortolani- und den Barlow-Test lässt sich feststellen, ob die Hüfte luxiert, beziehungsweise reponierbar ist. Diese klinische Untersuchung erfordert in erster Linie Erfahrung. Sie ist aber nicht genügend zuverlässig, denn trotz dieser Tests werden bis zu 30 Prozent der luxierten Hüften verpasst oder erst verspätet entdeckt.
Die Hüftsonographie nach Graf
Ein Wendepunkt in der Früherkennung und Behandlung der Dysplasie Die Einführung der Hüftsonographie durch Dr. med. R. Graf (Stolzalpe, 1980) zur Früherkennung nicht ausgereifter Hüften hat in unseren Breitengraden aufwändige Behandlungen drastisch reduziert. Sie ermöglicht eine präzise, radiologisch nicht belastende und standardisierte Diagnostik der Pfannendachausbildung (Abb. I). Normale Hüften (Typ I) werden dabei von unreifen Hüften (Typ IIa), und diese von echten Hüftdysplasien ohne (Typ IIb, Typ IIc, Typ D), oder mit Luxation (Typ III und IV) unterschieden. Werden dysplastische (abnormal geformte), noch nicht luxierte Hüftgelenke in den ersten Lebenstagen oder -wochen nicht behandelt, können sie zu einer Luxation oder im Langzeitverlauf zu einer ungenügenden Überdachung des Hüftkopfs (Restdysplasie) führen.
Konservative Behandlung
Für eine effiziente Ausheilung der Dysplasie ist eine möglichst frühe Behandlung von grösster Bedeutung. Damit können auch schwerst dysplastische und luxierte Hüften zu einem anatomisch und funktionell normalen Hüftgelenk umgewandelt werden. Die frühzeitig einsetzende Therapie ermöglicht auch eine kürzere Behandlungsdauer mit einer vollständigen Normalisierung innert 6 bis 12 Wochen.
Zu spät diagnostizierte und demzufolge auch verspätet behandelte Hüftdysplasien und Luxationen bereiten auch im besten Fall Schwierigkeiten und benötigen aufwändige Therapien, inklusive Extensionsbehandlung (Abb. 2), Becken-Bein-Gips und operative Behandlungen. Fälle mit bleibenden Schäden, wie zum Beispiel schmerzhafte Früharthrosen, bleibendes Hinken oder Beinverkürzungen, gehörten noch bis vor etwa 15 Jahren in unserer kinderorthopädischen Praxis zum Alltag.
Die Pavlik-Bandage
Der Tscheche Arnold Pavlik entwickelte eine revolutionäre Behandlungsbandage, die 1950 lanciert wurde (Abb. 3). Sie erlaubt eine stabile und sanfte Retention des Hüftkopfs im Acetabulum und ermöglicht eine gewisse Bewegungsfreiheit. Sie gilt als sicheres und schonendes Repositionsgerät bei bereits luxierten Hüften und ist besonders effizient in den ersten Lebenswochen. Die Bandage erlaubt, bis auf die Streckung und Adduktion der Beine, eine freie Bewegung. Die Stellung in Beugung von etwa 110° bei nur leichter Abspreizung der Hüftgelenke (ähnlich wie die Lage in der Gebärmutter) ermöglicht unter Drehbewegungen die sanfte Reposition des Hüftkopfs in der Pfanne. Dabei können auch mechanische Hindernisse überwunden werden.
Die sonst bei zwanghafter und zu starker Abspreizung befürchtete Komplikation der Hüftkopfnekrose kann bei korrekter Anwendung der Pavlik-Bandage nicht entstehen, da die Abspreizung nicht forciert wird. Die Behandlung wird zudem von Säuglingen und Müttern problemlos toleriert. Diese Methode eignet sich besonders für eine Anwendung in den ersten Lebenswochen und wird bis etwa zum sechsten oder siebten Monat angewendet.
Leider hat sich die Pavlik-Bandage nicht überall durchgesetzt, und ihre Möglichkeiten werden von vielen Orthopäden noch nicht richtig verstanden. Es werden daher noch zu viele Kinder mit einem Becken-Bein-Gips behandelt, die mehrheitlich mit der Pavlik-Bandage und damit mit deutlich geringerem Aufwand hätten behandelt werden können. Unserer Meinung nach erfordert sie nebst der Kenntnis der korrekten Anlage lediglich etwas mehr Zeitaufwand und engmaschigere Kontrollen zur optimalen Einstellung und zur Instruktion der Eltern.
In ganz seltenen Fällen misslingt eine Reposition, meistens wegen zu spät eingeleiteter Behandlung und gleichzeitigem Vorhandensein eines Hindernisses (in unserer Serie der letzten zehn Jahre geschah dies bei weniger als 10 Prozent). In diesem Fall muss nach einem arthrographischen Befund eine Reposition in Narkose mit Retention in einem Becken-Bein-Gips vorgenommen werden. In gewissen Fällen ist eine vorhergehende Extensionsbehandlung im Spital unumgänglich. Seltener ist eine Operation (offene Reposition) erforderlich.
Die Tübinger Schiene
Die Hüftbeugeschiene nach Bernau (Tübinger Schiene) (Abb. 4) basiert auf dem Prinzip der Flexion der Hüften, wie bei der Pavlik-Bandage, und hat sich als ideales Behandlungsgerät bei Hüftdysplasien ohne Dezentrierungszeichen und sonstigen «stabilen» Hüftdysplasien durchgesetzt. Die Schiene wird über der Kleidung des Kindes angelegt, die Hüften werden durch Haltung am Oberschenkel 100 bis 110° gebeugt und um etwa 40° abgespreizt. Durch die verstärkte Beugung des Hüftkopfs wird die Behandlungsdauer kürzer. Das «Gestell» ist ausserdem sehr bedienungsfreundlich.