Anmeldeformular Handchirurgie

Ihre detaillierten Informationen unterstützen uns dabei, uns frühzeitig ein genaues Bild von Ihrer Krankheitsgeschichte zu machen. Dies vereinfacht unsere Planung und hilft uns dabei, so rasch wie möglich die beste Behandlungsmethode für Sie zu finden.

  1. Beschwerden / Symptome
  2. Pers. Angaben
  3. Versicherungsfragen

Hand

rechts links beidseitig

Finger

Daumen Zeigfinger Mittelfinger
Ringfinger Kleinfinger

Ellbogen

rechts links beidseitig

Nähere Angaben zu Ihren Beschwerden *

Seit wann bestehen diese Beschwerden

Liegt ein Unfall vor?

ja nein

Haben Sie aufgrund der Beschwerden schon einen Arzt aufgesucht?

ja nein

Falls ja, welche Voruntersuchungen wurden bereits vorgenommen?
Röntgen

Datum:

MRI / CT

Datum:

neurologische Untersuchung

Datum:

Rheumatologische Abklärung

Datum:

Wurden Sie aufgrund der Beschwerden bereits operiert?

ja nein

Falls ja, welche Operationen wurden bereits getätigt?

Name *

Strasse / Nummer *

Vorname *

PLZ / Ort *

Geburtsdatum *

Telefon Privat

Telefon Mobile

Telefon Geschäft

Konfession

Beruf *

Heimatort

Nationalität *

Arbeitgeber (Adresse mit Tel.) / selbständig / andere

zivilrechtilicher Wohnsitz *

AHV-Nummer

Geschlecht *

weiblich männlich

Zivilstand

ledig     verh.     verw.     eingetragene Partnerschaft
getrennt     geschieden

E-Mail-Adresse *

Einweisender Arzt: Name und Adresse

Hausarzt: Name und Adresse

Kontaktperson bei Minderjährigen (Name, Geburtsdatum & Adresse Eltern oder Gesetzlicher Vertreter)

Die Behandlung folgt auf Grund *

Krankheit   Unfall

Unfalldatum: *

 

Bitte geben Sie uns sämtliche Versicherungsabdeckungen an (Krankheit und Unfall)


Hausarztmodell: ja   Nein
 

Krankheit

 

Wohnkanton   ganze Schweiz

Unfall

 

Wohnkanton   ganze Schweiz

Krankenkasse Grundvers. (KVG)

Versicherungsnummer

Unfall-, Invaliden- od. Militärvers.

Versicherungsnummer

Krankenkasse / Zusatzversicherung (VVG)

Versicherungsnummer

Unfallzusatzversicherung

Versicherungsnummer

Selbstzahler / Vorauszahlung notwendig

Versichertenkartennummer