Behandlung Schulterluxation und Schulterinstabilität

Das Schultergelenk besteht aus einer Gelenkpfanne (Glenoid) und dem Oberarmkopf. Diese knöchernen Strukturen werden durch Weichteile zusammengehalten. Wichtige Stabilisatoren sind die Gelenkkapsel, die Bänder, die Gelenklippe (Limbus) und die Rotatorenmanschette (Sehnenkappe). Bei einer Schulterluxation ist der Oberarmkopf vollständig aus der Gelenkpfanne ausgekugelt. Die meisten Luxationen treten nach Unfällen auf. Sie können aber auch Folge einer anlagebedingten verminderten Gelenkführung sein (Schwäche des Kapsel-Band-Apparates). Die Schulterluxation ist die häufigste Luxation beim Menschen. Meistens springt der Oberarmkopf nach vorne unten aus der Gelenkpfanne, seltener nach hinten.

Schulterinstabilität

Nach einer erstmaligen Schulterluxation kann sich die Schulter unter Umständen wieder selbst stabilisieren. Kommt es wiederholt zu unvollständigen oder vollständigen Luxationen, besteht eine Schulterinstabilität. Je jünger ein Patient ist, desto grösser ist das Risiko für eine verbleibende Schulterinstabilität mit erneuten Ausrenkungen, die dann auch ohne ein adäquates Trauma erfolgen können.

Welche Verletzungen können entstehen?

Typisch sind Verletzungen der Weichteile. Die Gelenkkapsel mit ihren Verstärkungsbändern kann überdehnt werden oder einreissen. Oft reisst die Gelenklippe (Limbus) vom knöchernen Pfannenrand ab.

Diese Verletzung heisst Bankart-Läsion. (Abb.1). Es kann auch zu schwerwiegenderen Verletzungen mit knöchernem Abbruch des Pfannenrandes kommen (Abb.4). Bei älteren Patienten können zusätzlich Rissbildungen in der Rotatorenmanschette auftreten.

Bankart-Läsion
1 Abriss der Gelenklippe (Labrum), eine sogenannte Bankart-Läsion

Symptome

Patienten mit einer Instabilität haben in der Regel keine Schmerzen. Oft fürchten sie aber, dass bei alltäglichen Bewegungen die Schulter auszukugeln droht, weshalb diese Bewegungen gemieden werden. Dies kann zu entsprechenden Einschränkungen bei der Arbeit, in der Freizeit und vor allem beim Sport führen. Treten Schmerzen im Gelenk auf, spricht dies meist für eine substanzielle Verletzung, für eine entzündliche Reaktion der Gelenkkapsel oder für eine Abnutzungserscheinung (Arthrose).

Diagnose

In erster Linie wird eine Röntgenuntersuchung der Schulter in mehreren Ebenen durchgeführt. Dabei kann im akuten Stadium die Luxationsrichtung bestimmt werden. Ferner wird nach Frakturen der Pfanne und des Oberarmkopfs gesucht.

Zur primären Diagnostik gehört in der Regel auch eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie), welche einen Eindruck über die Weichteile, zum Beispiel die Rotatorenmanschette, liefert.

Bei wiederkehrenden Ausrenkungen oder bei fortbestehenden Schmerzen hilft die Magnetresonanztomografie (MRI) weiter. Hier können Verletzungen der Gelenklippe gefunden werden, aber auch Knorpelschäden und Sehnenrisse lassen sich gut darstellen. Alternativ kann auch eine Computertomografie (CT) durchgeführt werden. Wichtig ist bei beiden Verfahren die Verwendung eines Kontrastmittels, welches in das Gelenk injiziert wird.

Von zentraler diagnostischer Bedeutung ist vor allem die klinische Untersuchung zur Beurteilung des Instabilitätsgrades und zur Erfassung der Instabilitätsrichtung.

Konservative Behandlung

Bei der akuten Schulterluxation ist die sofortige Wiedereinrenkung (Reposition) wichtig. Zuvor muss anhand eines Röntgenbildes eine Fraktur ausgeschlossen werden. Gelingt die Reposition aufgrund der Muskelspannung im wachen Zustand nicht, wird eine Kurznarkose notwendig. Nach der Reposition wird die Schulter in einem Gilet oder mit einer Schlinge während einiger Tage ruhiggestellt und durch Physiotherapie nachbehandelt. Eine unmittelbare Operation ist nur selten notwendig. Sie drängt sich nur bei bestimmten Frakturen auf, aber auch bei Menschen, die auf eine äusserst belastungsfähige Schulter angewiesen sind.

Operative Behandlung

Bei einer anhaltenden Instabilität ist heutzutage die arthroskopische Stabilisierung der Standard. Dabei wird die abgerissene Gelenklippe wieder am Knochen befestigt und der überdehnte Kapselbandapparat gestrafft. Es werden dafür spezielle Fadenanker verwendet, die im Knochen der Gelenkpfanne fixiert werden (Abb.1–3).

Einbringen der Knochenanker und Refixation der Gelenklippe
2 Einbringen der Knochenanker und Refixation der Gelenklippe
Reparierte Gelenklippe
3 Endergebnis mit reparierter Gelenklippe

Wenn grössere knöcherne Verletzungen des Pfannenrandes vorliegen, muss in der klassischen offenen Technik operiert werden. Dabei können knöcherne Pfannenrandfrakturen mit Schrauben fixiert werden.

Ist das abgesprengte knöcherne Fragment zu klein für eine Verschraubung oder bereits in einer Fehlposition verheilt, werden sogenannte Knochenblock-Transfer-Operationen notwendig. Dafür kann beispielsweise ein Knochenblock vom Beckenkamm entnommen und in den Knochendefekt am Pfannenrand eingesetzt werden, um die Kontur der Gelenkpfanne wiederherzustellen. Alternativ kann das Coracoid – ein schulternaher Knochenfortsatz – entnommen und transferiert werden. Letzteres nennt man eine offene Schulterstabilisierung nach Latarjet (Abb.5 und Animationsvideo).

Knöcherner Pfannenranddefekt
4 Knöcherner Pfannenranddefekt
Operation nach Latarjet
5 Operation nach Latarjet mit Anlagerung und Verschraubung des Knochenblocks an die Gelenkpfanne

Animationsvideo zum Thema Schulterluxation und Schulterinstabilität

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung einer Stabilisierungsoperation ist fast ebenso wichtig wie der eigentliche Eingriff. Während der ersten zwei Wochen nach der Operation wird die Schulter in einem Orthogilet ruhiggestellt. Anschliessend genügt tagsüber auch eine Armschlinge für weitere zwei Wochen. Bereits am ersten Tag nach der Operation beginnt ein durch speziell geschulte Physiotherapeuten begleitetes Rehabilitationsprogramm.


Das Schultergelenk wird kontrolliert und dosiert mobilisiert, um Verklebungen der Gleitschichten vorzubeugen. Der Arm sollte während der ersten sechs Wochen nicht über 0 Grad nach aussen gedreht werden. Im Anschluss an diese erste Rehabilitationsphase folgt ein kontinuierlicher Bewegungs- und Belastungsaufbau mit muskulären Stabilisierungsübungen. Leichtere körperliche und sportliche Tätigkeiten sind zu diesem Zeitpunkt bereits wieder möglich. Kontaktsportarten sollten erst ein halbes Jahr nach der Operation wieder ausgeübt werden.

Erfolgsaussichten

Sowohl die arthroskopische wie auch die offene Stabilisierung sind erfolgreiche Operationen mit guten klinischen Ergebnissen und einer hohen Patientenzufriedenheit. In über 90 Prozent der Fälle kann nach einer Stabilisierungsoperation ein stabiles Schultergelenk erreicht werden, das im Alltag und auch im Sport ohne grössere Einschränkungen eingesetzt werden kann.

Risiken

Neben allgemeinen Operationsrisiken bestehen auch von der durchgeführten Operation abhängige spezifische Risiken: Bei der arthroskopischen Schulterstabilisierung besteht das Risiko einer verbleibenden Instabilität mit wiederholter Schulterluxation (5–10 Prozent). Mögliche Gründe dafür sind ein erneutes Trauma, aber auch Lockerungen oder Materialbrüche der verwendeten Knochenanker. Das Risiko für Verletzungen von Blutgefässen oder Nerven ist klein – es liegt unter einem Prozent. Vor allem der Nervus axillaris muss geschont werden, da er in unmittelbarer Nähe zum unteren Pfannenrand verläuft (Abb.7).

Gelegentlich entsteht im Heilungsprozess eine reaktive Gelenkkapselentzündung. Diese kann zu einer vorübergehenden Schrumpfung der Gelenkkapsel mit Bewegungseinschränkung führen (Schultersteife). Die Prognose ist insgesamt gut, da die Steife nach Abklingen der Entzündungsphase durch ein physiotherapeutisch geführtes Programm behoben werden kann. Nur sehr selten ist eine erneute arthroskopische Operation mit kontrollierter Kapseldurchtrennung notwendig.

Nervus axillaris
7 Verlauf des Nervus axillaris am unteren Pfannenrand.

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