Behandlung Beinlängendifferenzen und Achsenfehlstellungen – Behandlung mit externen Fixationstechniken

Fehlstellungen der Knochen und unterschiedliche Beinlängen können zu frühzeitigen Abnutzungen der Gelenke (Arthrose) und der Wirbelsäule führen. Diese Krankheitsbilder entstehen oft durch Entzündungen und Unfälle, sowie durch eine Vielzahl von angeborenen Krankheiten. Sie verursachen nicht selten schwerwiegende Fehlstellungen, die zwingend behandelt werden müssen. Die genannten Behandlungsverfahren bieten sich auch bei X- oder O-Beinen an, wenn exakte Korrekturergebnisse erreicht werden müssen, um einen drohenden Gelenkverschleiss zu verhindern.

Ein besonderes Indikationsspektrum ist der Kleinwuchs. Knochenverlängernde Massnahmen sind in diesem Fall aber meist nur dann vertretbar, wenn man dadurch eine Normalisierung der Körperproportionen und eine entsprechende Körpergrösse erzielt, die es dem betroffenen Patienten ermöglicht, am Leben in einer Umgebung teilzunehmen, die für Menschen mit normaler Körpergrösse ausgerichtet ist.

Voruntersuchung

Anhand einer genauen klinischen Untersuchung und der Auswertung von Röntgenbildern stellt der behandelnde Arzt einen Therapieplan auf, der speziell auf den Patienten zugeschnitten wird. Dabei bestimmt er auch, welches Ausmass an Knochenverlängerung, beziehungsweise Achsenkorrektur benötigt wird, um ein funktionell einwandfreies Ergebnis zu erreichen.

Achsenkorrektur des Oberschenkels
1 Achsenkorrektur des Oberschenkels mit Marknagel sowie kombinierte Beinverlängerung und Achsenkorrektur am Unterschenkel mit dem Ringfixateur «Taylor Spatial Frame» bei hochgradiger X-Beinfehlstellung links

Verlängerungsapparate

Für die Knochenverlängerung stehen verschiedene Fixateure, so genannte Distraktionsapparate, zur Verfügung:

Ringfixateure

  • Taylor Spatial Frame (Abb. 1)
  • Ilizarov-Ringfixateur

Unilaterale Fixateure

  • Orthofix-Apparat (Abb. 2)
  • Monotube-Apparat

Verlängerung über Marknagel (LON) (Abb. 3)

Während der herkömmliche Ilizarov-Ringfixateur nur noch selten zur Anwendung kommt, verwenden wir standardmässig den computergestützten Hexapodfixateur «Taylor Spatial Frame», der genaueste und gleichzeitig mehrdimensionale Korrekturen in allen Ebenen des Raums zulässt. Durch diesen Fixateur ist die Korrektur noch exakter und für den Patienten deutlich einfacher geworden.
Für reine Verlängerungsoperationen kommt je nach dem auch die Verlängerungsmethode über Marknägel (LON) in Betracht (Abb.3). Welche Methode schliesslich angewandt wird, hängt von der jeweiligen Fehlstellung des Knochens und vom Alter des Patienten ab. Grundsätzlich wird aber immer versucht, die patientenfreundlichste Behandlungsmethode zu wählen.

Graduelle Achsenkorrektur
2 Graduelle Achsenkorrektur bei O-Beindeformität am Unterschenkel mit einem unilateralen Fixateursystem

Operative Behandlung

Implantation des Verlängerungsapparates

Das gewählte Fixateursystem wird in Voll- oder Teilnarkose eingesetzt. Dabei befestigt der Operateur den Verlängerungsapparat, der für den Patienten vorbereitet worden ist, von aussen mit Bohrdrähten und Schrauben an dem zu korrigierenden Teil des Beines. Dabei macht er nur kleine Einstiche in die Haut und verankert darüber die Befestigungsschrauben direkt im Knochen. Nachdem der Operateur den Apparat vollständig am Bein befestigt hat, durchtrennt er, ebenfalls über einen kurzen Hautschnitt, den Knochen mit einer so genannten «Osteotomie». Dabei wird der Knochen durch mehrere Bohrungen geschwächt und die noch bestehenden Knochenbrücken mit einem Meissel durchtrennt. Diese hitzearme Methode wirkt sich sehr günstig auf die Neubildung des Knochens während der nachfolgenden eigentlichen Knochenverlängerung aus.

Verlängerung über Marknagel
3 Verlängerung über Marknagel (LON) bei schwerer posttraumatischer Beinverkürzung und Achsendeformität am rechten Oberschenkel

Eigentliche Knochenverlängerung (Osteodistraktion)

Fünf bis zehn Tage nach der Operation beginnt man mit der eigentlichen Verlängerung des Knochens. Das bedeutet, dass die Stelle, wo der Knochen durchtrennt wurde, einen Millimeter pro Tag auseinander gezogen wird. In diesem Prozess wächst zwischen den beiden Knochenenden ein so genannter Distraktionscallus, der aus einer noch nicht verkalkten und daher weichen Knochengrundsubstanz besteht. Der Callus lässt sich nun auf die gewünschte Länge dehnen. Wenn nötig, kann dabei gleichzeitig auch eine Achsenkorrektur des Knochens vorgenommen werden. Da der Knochen strikt um einen Millimeter pro Tag verlängert wird, kann der neu gebildete Knochen optimal nachreifen. Eine Verlängerung von 5 Zentimetern benötigt somit eine Verlängerungszeit (Distraktionsphase) von etwa 50 Tagen.

Ausreifungsphase

Nach der Distraktion muss der neue Knochen (Distraktionscallus) wieder die Struktur des ursprünglichen Knochens annehmen. Im Normalfall sieht man in den Röntgenbildern eine zunehmende Kalkdichte der Verlängerungsstrecke. Ist diese annähernd so dicht verkalkt wie der umgebende normale Knochen (siehe Deckblatt), kann der Apparat entfernt werden.

Entfernung des Apparats

Dieser Eingriff wird ambulant in Kurznarkose oder ohne Betäubung durchgeführt und dauert in der Regel 10 bis 15 Minuten.

Tragedauer

Die Knochenverlängerung ist kein schnelles Therapieverfahren. Untersuchungen haben gezeigt, dass man pro Zentimeter Verlängerungsstrecke mit ungefähr 30 bis 40 Tagen im Verlängerungsapparat rechnen muss. Dies bedeutet: Um den Knochen um 5 Zentimeter zu verlängern, muss man den Verlängerungsapparat etwa 150 bis 200 Tage lang tragen, bis der neue Knochen genügend nachgereift ist. Eine reine Achsenkorrektur hingegen, benötigt eine Tragdauer von ungefähr drei Monaten.

Einschränkungen im alltäglichen Leben

Die Einschränkungen im Alltag hängen davon ab, wie gross der Verlängerungsapparat ist. Grundsätzlich wird der Fixateur so fest am Knochen befestigt, dass der Patient das Bein voll belasten und auch frei gehen kann. Meistens wird aber empfohlen, während der Korrekturphase das Bein nur teilweise zu belasten, um es vorübergehend zu schonen. Mit angepasster Kleidung (weiten Hosen und aufknöpfbaren Sporthosen) lässt sich der Verlängerungsapparat gut bedecken. Die so genannte Pinpflege zur Vorbeugung von Infektionen, sollte mindestens alle zwei Tage durchgeführt werden. Sobald die Operationswunden verheilt sind, muss man die Körperpflege am operierten Bein kaum einschränken. Im Gegenteil: Es ist sogar wünschenswert, dass das Apparatsystem regelmässig abgeduscht wird.

Heilung und Erfolgschancen

Der externe Fixateur zur Achsenkorrektur und Beinverlängerung ist ein aufwändiges Therapieverfahren. Es ermöglicht jedoch selbst bei schwersten Fehlstellungen exakteste Ergebnisse und geniesst damit in der rekonstruktiven Extremitätenchirurgie einen sehr hohen Stellenwert.

Risiken und Komplikationen

Jede Beinverlängerung oder Achsenkorrektur ist ein Wahleingriff. Eine gute Vorbereitung vermindert das Risiko von Komplikationen oder schlechten Ergebnissen auf ein Minimum. Komplikationen während der Operation sind sehr selten. Während der Tragzeit des Verlängerungsapparats können sich die Befestigungsschrauben und Drähte in den Weichteilen entzünden. Dies lässt sich aber sehr gut mit einer vorübergehenden Antibiotikatherapie behandeln. Knocheninfektionen treten praktisch nie auf. Die angegebene voraussichtliche Tragedauer des Verlängerungsapparats errechnet sich aus Durchschnittswerten von vorangegangenen Verlängerungsoperationen und kann im Einzelfall länger oder kürzer sein.

Da mit der Knochenverlängerung zugleich auch Muskeln gedehnt werden, können Bewegungseinschränkungen in den benachbarten Gelenken auftreten. Deshalb ist eine begleitende intensive Physiotherapie unbedingt notwendig. Weitere Komplikationen wie Gefäss- oder Nervenschädigungen sind äusserst selten.

Knochendistraktion
4 Knochendistraktion: Typischer Verlauf mit zunehmender Knochenneubildung im Bereich der Verlängerungsstrecke

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