Behandlung Dupuytren (Dupuytren'sche Erkrankung) – Erkrankung des Bindegewebes der Handinnenfläche

Bei der Dupuytren’schen Erkrankung handelt es sich um eine krankhafte Veränderung der straffen Bindegewebsfasern (Hautverankerungsbänder) in der Handinnenfläche mit Ausbildung von sich zusammenziehenden Strängen und Knoten. Die Erkrankung trägt den Namen von Baron Dupuytren, der 1832 dieses Krankheitsbild als Erster systematisch beschrieben hat.

Symptome

Der Beginn der Erkrankung wird von den Patienten meistens kaum beachtet. Schmerzen kommen sehr selten vor. Es entstehen in der Regel zuerst kleinere Knoten oder Stränge innerhalb der Hohlhand, meist über dem Klein- und dem Ringfingerstrahl. Diese Knoten werden anfänglich häufig als Schwielen interpretiert. Im Lauf der Zeit – die Krankheit kann einen sehr unterschiedlichen, individuellen Verlauf aufweisen – kann es zum Zusammenziehen (Kontraktur) dieser Bindegewebsstränge kommen, sodass schliesslich der betroffene Finger oder die betroffenen Finger nicht mehr vollständig gestreckt werden können. In der Regel kommt es zuerst zur zunehmenden Beugestellung des Fingergrundgelenks, später kann eine zusätzliche Einschränkung der Streckung im Mittelgelenk auftreten. Diese kann in schweren Fällen mit einer Überstreckung im Endgelenk kombiniert sein.

Dupuytren-Hand mit Beugekontraktur
1 Typischer Befund einer Dupuytren-Hand mit Beugekontraktur

Ursache

Die Ursache dieser Erkrankung ist nach wie vor nicht vollständig geklärt. Nachgewiesen ist ein Vererbungsfaktor, sodass es zu einer familiären Häufung dieser Erkrankung kommen kann. Zudem häufen sich die Fälle bei Patienten mit Zuckerkrankheit und medikamentös behandelter Epilepsie. Männer sind etwa fünfmal häufiger betroffen als Frauen.

Handchirurgie Anatomie der Unterhaut
2 Anatomie der Unterhaut mit normaler Bindegewebsschicht
Dupuytren’sche Erkrankung mit Knoten- und Strangbildung in der Bindegewebsschicht
3 Dupuytren’sche Erkrankung mit Knoten- und Strangbildung in der Bindegewebsschicht

Konservative Behandlung

Der goldene Standard in der Behandlung der Dupuytren’schen Kontraktur war bisher die chirurgische Entfernung des erkrankten Bindegewebes. Als weniger aufwendige Alternative kam bei bestimmten Patientengruppen die sogenannte perkutane Nadelfasziotomie zum Einsatz. Dabei wird der Dupuytrenstrang mit einer Injektionsnadel durch die Haut durchtrennt. Mit der Einführung der in den Strang einspritzbaren Kollagenase (Xiapex®) steht nun ein weiteres, nicht operatives Verfahren zur Verfügung.

Injektionstherapie mit Kollagenase (Xiapex®)

Kollagenasen sind bioaktive Substanzen, die Bindegewebe zu zersetzen vermögen. Mit dem Medikament Xiapex® steht ein Mittel zur Verfügung, welches nach Injektion lokal den Dupuytrenstrang auflöst. Nach einer Einwirkzeit von 24 Stunden kann der behandelte Finger durch ein gezieltes Manöver gestreckt werden, sodass der Strang reisst und der Finger wieder gestreckter ist. Sowohl die Injektion wie auch die Streckung können schmerzhaft sein, weshalb empfohlen wird, diese Behandlungsschritte jeweils mit Lokalanästhesie durchzuführen. Nach der Behandlung sind manchmal Blutergüsse, Blasenbildung oder Hauteinrisse zu beobachten, sie heilen aber in der Regel rasch von selber. Um das erreichte Behandlungsresultat möglichst optimal zu sichern, wird eine Schiene für die behandelte Hand angepasst. Sie wird für vier bis sechs Wochen, ausschliesslich nachts, getragen. Schwerwiegende Komplikationen wie Beugesehnenverletzungen sind bei dieser Behandlungsmethode sehr selten. Die während der Behandlung beobachtete Schwellung und Blutergussbildung gehen von selber rasch zurück. Die Injektionsbehandlung ist ein neueres Verfahren. Die Langzeiterfahrung ist noch relativ gering, die vorliegenden Resultate sind aber vielversprechend.

Operative Behandlung

Die Krankheit kann in jedem Stadium stehen bleiben. In der Regel schreitet die Krankheit jedoch voran. Die Bindegewebsstränge ziehen sich weiter zusammen und es kommt zu einer zunehmenden Beugestellung der betroffenen Finger. Da die Komplikationsgefahr bei einem  operativen Eingriff und das zu erwartende Resultat stark vom Beugezustand des betroffenen Fingers ab hängen, sollte mit einem Eingriff, insbesondere wenn das Mittel gelenk betroffen ist, nicht allzu lange zugewartet werden.

Perkutane Nadelfasziotomie

Bei der perkutan durchgeführten Fasziotomie wird der störende Dupuytrenstrang in Lokalanästhesie durch mehrfaches Durchstechen durch die Haut mit einer Injektionsnadel geschwächt und kann dann durch Streckung des Fingers aufgebrochen werden. In der Regel sind die kurzfristigen Ergebnisse gut, es muss aber ein relativ hohes Risiko in Kauf genommen werden, dass der Strang sich mit der Zeit wieder bildet. 

Partielle Fasziektomie

Sie beinhaltet eine lokale, auf die befallenen Bereiche begrenzte Entfernung des erkrankten Bindegewebes. Dabei werden sämtliche Knoten und Stränge, die zu einer Einschränkung der Streckfähigkeit führen, entfernt. Die Hauptkomplikation der Operation einer Dupuytren’schen Erkrankung ist die Gefahr einer Gefäss- oder Nervenschädigung, insbesondere bei sehr starken Beugezuständen des Fingermittelgelenks. Das Risiko dieser Komplikation ist deutlich erhöht, wenn bereits früher einmal am selben Finger operiert wurde. Die Rehabilitationszeit nach solchen Eingriffen ist nicht zu unterschätzen. Bei der Nachbehandlung muss der operierte Finger in den ersten sechs bis acht Wochen in einer Schiene ruhig gestellt werden, um einer ungünstigen Narbenbildung vorzubeugen. 

Dupuytren-Hand Streckausfälle der Grundgelenke
5 Streckausfälle der Grundgelenke können in der Regel vollständig korrigiert werden
Dupuytren’sche Erkrankung Operation
6 Streckausfälle an den Mittelgelenken müssen frühzeitig operiert werden; die betroffenen Finger lassen sich häufig nicht mehr ganz in Streckung bringen

Erfolgschancen

Beugezustände des Fingergrundgelenks können meistens funktionell sehr gut wieder aufgehoben werden. Bei stärkeren, länger dauernden Beugezuständen des Mittelgelenks hingegen muss mit  einem verbleibenden Streckausfall nach der Behandlung gerechnet werden. Die Prognose bezüglich eines postoperativen Streckausfalls ist einerseits abhängig von der individuellen Narbenheilung und andererseits auch von der aktiven Mobilisation des betroffenen Fingers. Die Dupuytren’sche Erkrankung kann bezüglich der Aggressivität ganz unterschiedlich verlaufen. Rund ein Drittel der bereits behandelten Patienten muss zu einem späteren Zeitpunkt erneut behandelt werden. Es ist durchaus möglich, dass auch ein operierter Bindegewebsstrang mit der Zeit wieder entstehen kann. Diese sogenannten Rezidive stellen dann operativ eine relativ schwierige Herausforderung dar.

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