Behandlung Gelenkerguss – welche Ursachen kommen infrage?

Trotz umfassender Standarddiagnostik kann die Abklärung eines Gelenkergusses noch immer eine Herausforderung darstellen. In unklaren Fällen sind weiterführende, differenzierte Untersuchungen daher sinnvoll.

Die Abklärung einer Gelenkschwellung gehört zu den Kernkompetenzen der Rheumatologie. Nicht immer ist es aufgrund der körperlichen Untersuchung eindeutig, ob tatsächlich eine verstärkte Ansammlung von Gelenkflüssigkeit in Form eines Gelenkergusses vorliegt. In solchen Fällen hilft uns die Ultraschalldiagnostik weiter. Auf klinische Befunde wie Beweglichkeitseinschränkung des betroffenen Gelenks, eine Hautrötung oder -überwärmung ist zu achten, ferner sind Beschwerden in anderen Gelenken und an der Wirbelsäule sowie systemische Symptome, z. B. Fieber, aktiv zu erfragen. Von der korrekten Diagnosestellung hängt die entsprechende Therapie und nicht zuletzt die Prognose der Erkrankung ab.

Gelenkpunktion

Im klinischen Alltag hat sich die Einteilung nach mechanischen, infektiösen und postinfektiösen und entzündlichen Ursachen gut bewährt. Eine Punktion des betroffenen Gelenks in Verbindung mit der diagnostischen Aufarbeitung der gewonnenen Flüssigkeit haben eine Schlüsselrolle im entsprechenden Abklärungsgang. Neben der mikrobiologischen Diagnostik hat die Bestimmung der Anzahl und der Verteilung der im Gelenkerguss vorhandenen weissen Blutzellen nach Untergruppen eine wichtige Bedeutung. Im Normalfall beträgt die Zahl der Zellen in der Gelenkflüssigkeit weniger als 200 / mm ³ (Mikroliter). Bei einem mechanisch bedingten Gelenkerguss, dem meist ein degenerativer (arthrotischer) Prozess und / oder ein Unfallereignis zugrunde liegen, übersteigt die Zellzahl meist nicht den Wert von 1000 / mm ³. Bei den entzündlich-rheumatischen wie auch bei den infektiösen Gelenksentzündungen (Arthritiden) kann die Zellzahl jedoch bis über 50 000 / mm ³, zum Teil bis zu 100 000 / mm ³ reichen. Auch das Aussehen der Punktionsflüssigkeit variiert meist in Abhängigkeit von der Ursache : Während sie bei einem mechanisch bedingten Erguss gelblich-transparent und hochviskös ist, erscheint sie bei entzündlichen und infektiösen Vorgängen trübe und weniger viskös.

Diagnostische Herausforderung

Weder die Zellzahl noch das Aussehen des Gelenkpunktats alleine stellen jedoch verlässliche diagnostische Parameter dar, weshalb es weiterer Kriterien bedarf. Bei einer infektiösen (meist durch Bakterien verursachten) Arthritis gelingt in der Regel der mikrobiologische Nachweis von Krankheitserregern mikroskopisch, in bakteriellen Kulturen oder mittels molekulargenetischer Methoden (Gensonde). Bei den entzündlichen Arthritiden stellen die Kristallablagerungserkrankungen eine wichtige Ursachengruppe dar. Die häufigsten Vertreter sind die Gicht, bei der Harnsäurekristalle in den Gelenken, den Sehnenscheiden und teilweise auch in den Weichteilen abgelagert werden, sowie die Kalziumpyrophosphat-Ablagerungserkrankung (frühere Bezeichnung «Pseudogicht») mit entsprechender Ablagerung von Kalziumkristallen. Kristallarthritiden können teilweise mit ausgeprägten lokalen Entzündungszeichen und einer Erhöhung der Entzündungsparameter im Labor einhergehen. Auch ist die Zellzahl in der Gelenkflüssigkeit nicht selten deutlich erhöht, so dass die Abgrenzung zu infektiösen Ursachen nicht immer einfach ist. In die differenzialdiagnostischen Überlegungen sind ferner immunologisch vermittelte entzündlich-rheumatische Erkrankungen miteinzubeziehen:

Die rheumatoide Arthritis befällt in der Regel (jedoch nicht immer!) mehrere, oft kleine und mittlere Gelenke. Bei einer Psoriasis-Arthritis, welche sich bisweilen nur in einem einzigen Gelenk manifestieren kann, wird ein Gelenkerguss nicht selten durch ein unfallähnliches Ereignis (z. B. ein Bagatelltrauma) getriggert. Ein Haut- und Nagelbefall kann diskret sein und muss oft genau erfragt und gesucht werden. Periphere Arthritiden bei entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen (z. B. Morbus Bechterew) betreffen eher die unteren Extremitäten in einem asymmetrischen Muster, teilweise auch Sehnenansatzstellen, und können von Beschwerden ausserhalb des Bewegungsapparats (z. B. Verdauungstrakt, Augen, Haut) begleitet sein. Infekte des Verdauungstrakts oder der Harnwege können eine immunologisch vermittelte bzw. eine reaktive Arthritis triggern, ohne dass Krankheitserreger direkt im Gelenk nachgewiesen werden. In gewissen Fällen helfen uns hier molekulargenetische Methoden weiter.

MRI Gelenkerguss
1–2 MRI-Aufnahmen rechtes Kniegelenk (Abb. 1, frontaler Schnitt; Abb. 2 horizontaler Schnitt: deutlicher Erguss, zottenartige Veränderungen der Gelenkmembran im Sinne einer chronischen Entzündung (Synovitis); geringe Knorpelveränderungen im seitlichen Kompartiment

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