Multimodales Intraoperatives Monitoring (MIOM)

Die Welt der Neurologie ist überwiegend eine funktionale. Sie basiert auf einer sinnvollen Generierung, Leitung und Modulation von elektrischen Impulsen in Nervenzellverbänden, die elektrodiagnostisch (mit mehr oder weniger Aufwand) selektiv messbar sind. Bei diesen Messungen geht es in einem ersten Schritt darum, eine neurologische Funktionsstörung auszuschliessen oder zu bestätigen und sie dann qualitativ und quantitativ einem Nerventrakt zuzuordnen (zentraler vs. peripherer motorischer Trakt, sensible Fasertypen, Fasern von/zu Blasen- und Darmschliessmuskeln etc.). In einem zweiten Schritt – und als Voraussetzung für eine erfolgreiche chirurgische Therapie – gilt es, diese Leitungsstörung innerhalb einer Nervenbahn präzise zu lokalisieren und mit einem morphologischen Befund (MRI, CT, operativ in situ) und der Prognose des Krankheitsprozesses in Verbindung zu bringen. Schmerzfasern sind elektrophysiologisch bisher nicht verlässlich messbar, können aber analog durch diagnostische selektive Nervenblockaden mit einem Lokalanästhetikum klinisch-neurologisch analysiert werden, was der Evaluation einer erfolgversprechenden Schmerztherapie dient. In diesem Beitrag soll die Lokalisationsdiagnostik anhand eines Fallbeispiels der Wirbelsäulenchirurgie im Multimodalen Intraoperativen Monitoring dargestellt werden.

Die intraoperative Elektrodiagnostik wird an der Schulthess Klinik von den Leitenden Ärzten Dr. med. M. Sutter und Dr. med. A. Eggspühler durchgeführt, die seit 2013 von der elektrophysiologischen Assistentin Frau M. Balzer tatkräftig unterstützt werden. Dies erlaubt, bis zu drei MIOMs parallel durchzuführen. Die Schulthess Klinik misst der Patientensicherheit eine maximale Priorität zu und das jeweilige MIOM kommt unabhängig vom Versicherungsstatus entsprechend der Risikobeurteilung des behandelnden Chirurgen zum Einsatz. Dies ist der Fall bei Operationen mit Korrekturen des Wirbelsäulenprofils (Skoliosen, Kyphosen), bei Rückenmarkstumoren und bei den in den vergangenen Jahren zunehmend häufigeren komplexen Revisionseingriffen. Das MIOM wird regelmässig auch verlangt zur optimierten Platzierung von Pedikelschrauben oder bei komplexen Extremitäteneingriffen (z.B. Hüftprothesen mit Beinverlängerung bei Dysplasie-Coxarthrosen). 

Zur Verhinderung von neurologischen Komplikationen wird im MIOM die konsequente Aufrechterhaltung des «Steady-State» während einer Operation angestrebt. Daneben kommt das MIOM auch bei der direkten intraoperativen neurologischen In-situ-Diagnostik zum Einsatz, wie das beiliegende Fallbeispiel illustriert.

Die 52-jährige Patientin leidet an einer Destruktion der Extremitäten- und Wirbelgelenke infolge einer Charcot-Arthropathie nach in der Kindheit gestellter Diagnose einer familiären Insensitivität für Schmerzen. Nach mehreren Operationen an den Extremitäten und an der Wirbelsäule war die Patientin bis im Sommer 2013 praktisch normal gehfähig und in ihren Alltagsaktivitäten selbstständig, hatte eine leichte Rückenmarksschädigung im mittleren bis unteren BWS-Bereich, eine Restsymptomatik nach radikulären Ausfällen L3-S1 linksbetont an den Beinen, chronische Rupturen der Zehenstrecksehnen II und III re und eine sensible Neuropathie des N. peroneus profundus beidseits und des N. peroneus superficialis rechts (Abb.1–3). Ende Juli 2013 trat nach einer osteopathischen Behandlung eine linksbetonte spastisch-ataktische Paraparese auf, die sich radiologisch auf eine Fraktur des neunten Brustwirbels zurückführen liess. Am 29. Juli 2013 erfolgte deshalb eine Dekompression des Rückenmarks auf Höhe T9/10 und eine dorsale Verlängerungsspondylodese von T10 bis T7. Nachfolgend wurde die Patientin rasch wieder gehfähig.

Am 10. August 2013 bemerkte sie zu Hause erneut gürtelförmige Thoraxschmerzen und eine zunehmende bis hochgradige Beinlähmung, wobei erneute Abklärungen pathologische instabile Frakturen von BWK 6 und BWK 7 und einen zusätzlichen Infekt mit einem präseptischen Zustandsbild ergaben. Nach einer Infektbehandlung und einer kardiopulmonalen Stabilisierung ging es bei weiter fortschreitenden Lähmungen an den Beinen bei der erneuten Operation am 28. August 2013 im Multimodalen Intraoperativen Monitoring nun auch darum, bei der komplexen multifokalen Problematik die Höhe der Rückenmarksschädigung genau zu lokalisieren. Die motorisch evozierten Potenziale zu den Beinen ergaben links deutlich mehr pathologisch abgeschwächte Reizantworten als rechts (Abb. 4; intraoperative motorisch evozierte Potenziale mit Muskelableitungen von den Beinen zeigen eine deutliche Abschwächung gegenüber der Eingangskontrolle von den Armen [ADM]). Diese erlaubten wegen der bekannten Vorschädigung am unteren Thorakalmark, an den lumbalen Nervenwurzeln und peripheren Nerven keine verlässliche Höhenlokalisation der neuen Ausfälle. Dazu wurde nun mithilfe einer Spinalelektrode ein sogenanntes spinales Mapping durchgeführt. Dieses zeigte an der oberen Brustwirbelsäule bis auf Höhe T5 völlig normale Potenziale (D-Wave) des corticospinalen Trakts (Abb. 5; intraoperative MEP mit Ableitungen direkt am Rückenmark; auf Höhe T5 normale Potenziale [D-Waves]), hingegen unterhalb davon und schliesslich genau auf Höhe der neuen Fraktur, auf Höhe T6/7, eine hochgradige Blockierung der motorischen Leitung (Abb. 6; D-Wave auf Höhe T6/7 deutlich pathologisch als Ausdruck eines hochgradigen motorischen Leitungsblocks auf dieser Höhe, korrelierend mit der nachfolgend auch chirurgisch auffindbaren und behebbaren Kompression am Rückenmark), die nun selektiv auf dieser Höhe dekomprimiert wurde.

Die Patientin hat sich nachfolgend von den Lähmungen gut erholt, benötigte wegen ihrer Gangunsicherheit beim Gehen noch zwei Unterarmstöcke. Das Beispiel zeigt eindrücklich, wie mithilfe von intraoperativen elektrodiagnostischen Untersuchungen der Nachweis einer effektiven Korrelation von multiplen funktionellen und anatomischen Läsionen auf eine für die chirurgische Behandlung notwendige rationale Grundlage gestellt und therapiert werden kann.