Behandlung Behandlung von Wachstumsfugenbrücken

Knöcherne Brückenbildungen im Bereich der Wachstumsfugen, die nach Frakturen, iatrogen oder auch im Zusammenhang mit Tumoren auftreten können, führen bisweilen im weiteren Wachstumsverlauf zu schweren Fehlstellungen. Spätschäden lassen sich meist nur durch frühzeitiges Eingreifen verhindern.

Ursachen

Der sicher häufigste Grund für knöcherne Brückenbildungen im Bereich der Wachstumsfugen ist eine die Wachstumsfuge direkt tangierende Fraktur. Dadurch kann es zu einem frühzeitigen Verschluss des betroffenen Fugenanteils kommen, während der Rest der Wachstumsfuge weiterwächst. Die exakte anatomische Reposition einer die Wachstumsfuge betreffenden Fraktur bereits im Rahmen der initialen Versorgung verringert daher das Risiko einer Brückenbildung.

Das inkorrekte Einbringen von Osteosynthese-Material zu Stabilisierungszwecken kann die Wachstumsfuge ebenfalls dahingehend schädigen, dass in diesem Bereich kein Wachstum mehr erfolgt. Knochentumore können ebenfalls die Wachstumsfuge am korrekten weiteren Wachstum hindern. Die häufigsten Tumore, die das Knochenwachstum verändern können, sind die gutartigen Osteochondrome (multiple osteokartilaginäre Exostosen) und die Enchondrome (Morbus Ollier).

knöcherne Fugenbrücke
1–3 Im Röntgen und CT zeigt sich die knöcherne Fugenbrücke (Pfeil)

Diagnose

Der Verdacht auf eine Fugenbrücke ergibt sich meist aufgrund des Nativröntgenbefunds – häufig fällt dann bereits eine sekundäre, gelenknahe Achsenfehlstellung des Knochens oder ein vermindertes Längenwachstum auf. Die Diagnose kann anhand einer MRI-Untersuchung bestätigt werden; die beste Grössen- und Lagebestimmung ermöglicht aber eine CT-Darstellung.

Im klinischen Bild kann sich eine im Seitenvergleich asymmetrische Gelenkbeweglichkeit zeigen, eine Verkürzung des Knochens oder ein Missverhältnis zwischen normalerweise symmetrisch wachsenden Knochen. Sofern keine tumorassoziierte Problematik vorliegt, verursacht die Knochenbrücke selbst keine Schmerzen.

Schrittweise Entfernung der Knochenbrücke
4–6 Schrittweise Entfernung der Knochenbrücke mit dem Bohrer und arthroskopische Darstellung der Wachstumsfuge

Diverse Faktoren bestimmen das weitere Vorgehen. Im Wesentlichen muss beurteilt werden, welche Folgen sich im weiteren Wachstumsverlauf der geschädigten Fuge ergeben werden, das heisst, welche Fehlstellung langfristig zu erwarten ist. Danach richtet sich dann die Entscheidung über Erforderlichkeit und Art eines möglichen chirurgischen Vorgehens.

Behandlung

Es gibt Fälle, in denen kein oder nur ein minimaler Eingriff erforderlich ist, z. B. wenn die Brücke sehr nahe am Wachstumsabschluss auftritt. Die Lage und Grösse der Fugenbrücke haben einen grossen Einfluss auf die Therapiemöglichkeiten. Man geht davon aus, dass eine Fugenbrücke, die sich bereits über ein Drittel der Fuge ausdehnt, nicht mehr effizient genug entfernt werden kann. Die Rezidivrate bzw. das Risiko einer unvollständigen Resektion steigt mit zunehmender Brückenausdehnung, auch wenn die Brücke chirurgisch komplett entfernt werden kann. Der zum Erreichen und Entfernen der Brücke erforderliche chirurgische Aufwand hängt von ihrer Lokalisation ab. Liegt die Brücke beispielsweise auf der Rückseite der Oberschenkelwachstumsfuge, so kann sie nur über einen grossen Zugang von der Kniekehle aus entfernt werden. Am Handgelenk (Fallbeispiel) und am Sprunggelenk sind die Fugenbrücken leichter zu entfernen.

Ellenfuge
7–9 Die Ellenfuge wird temporär mit einer Schraube gebremst – die Radiusfuge wächst jetzt normal weiter

Um eine zentral in der Fuge gelegene Brücke erfolgreich zu entfernen, muss unter ständiger radiologischer Kontrolle ein Kanal vom angrenzenden (metaphysären) Knochen bis in den Brückenbereich gebohrt werden, wobei die Bohrerdicke den Umfang der Knochenbrücke etwas übersteigt. Anschliessend muss überprüft werden, ob die gesamte Brücke entfernt wurde. Dies führen wir standardmässig mit einem Handgelenksarthroskop durch, mit dem sich im 360 °- Winkel überprüfen lässt, ob in allen Teilbereichen die «gesunde» knorpelige Wachstumsfuge sichtbar ist. Nach Einlage eines Interponats – in der Regel Subkutanfett – zur Rezidivprophylaxe wird die Wunde verschlossen. Teilweise sind weitere Eingriffe im Rahmen derselben Sitzung notwendig, z. B. ein wachstumslenkender Eingriff oder eine Korrekturosteotomie. Anschliessend erfolgen bis zum Abschluss des Skelettwachstums regelmässig Nachkontrollen, um sicherzustellen, dass die Fuge korrekt weiterwächst.

Wenn die Fugenbrücke dagegen nicht mehr entfernt werden kann, muss weiteres Fehlwachstum verhindert werden. Dazu wird die betroffene Wachstumsfuge komplett verschlossen, in der Regel mit einer Bohrung durch die Fuge, und die bereits vorhandene Fehlstellung mithilfe einer Umstellungsosteotomie korrigiert. Eventuell muss bei bleibender Verkürzung zusätzlich eine Knochenverlängerung mit externer Fixation durchgeführt werden.

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