Peronealsehnenluxation – meist hilft nur eine Operation

Es geschah am 8. November 2009 während des Auswärtsspiels in Hannover, als sich ein Spieler des Hamburger SV, die folgenschwere Verletzung am Aussenknöchel zuzog. Bei einem Zusammenstoss mit einem gegnerischen Spieler erlitt dieser Spieler einen Tritt des Gegenspielers direkt auf den rechten Aussenknöchel. Die sofort einsetzenden, heftigen Schmerzen liessen die Befürchtung einer schweren Verletzung und einer langen Spielpause aufkommen.

In der klinischen Untersuchung fand sich eine Instabilität der Peronealsehnen, und somit war die Diagnose einer traumatischen Peronealsehnenluxation eindeutig. Um eine lange, operationsbedingte Rekonvaleszenz zu vermeiden, versuchte man als Erstes eine Gipsruhigstellung. Leider zeigte sich, dass damit eine anatomische Verheilung der stabilisierenden Strukturen nicht erreicht werden konnte. Nach der Gipsentfernung persistierten Schmerzen und Instabilität der Peronealsehnen. In der Verlaufs- Magnetresonanzuntersuchung vom 26. November 2009 wurde die Diagnose der traumatischen Ablösung des Peronealsehnen- Retinaculums am Aussenknöchel bestätigt, eine Heilungstendenz konnte leider nicht erkannt werden.

Zur Evaluation einer Operation wurde der Spieler zu uns überwiesen. Aufgrund der Klinik und der eindeutigen Sprache der Magnetresonanzbilder wurde die Indikation zur Rekonstruktion der verletzten Strukturen gestellt. Die Magnetresonanztomographie zeigt das abgehobene Peronealretinaculum mit dem schmalen, hellen Flüssigkeitssaum (Pfeil) und der ovalären Peroneus-longus-Sehne, die sich in diese Tasche zu drängen versucht.

Die Operation

Der Eingriff konnte noch am gleichen Tag, also am 26. November 2009, an der Schulthess Klinik durchgeführt werden. In einer supramalleolären Leitungsanästhesie wurde der Situs eröffnet und exploriert. Es bestätigten sich die Untersuchungsbefunde: Das weit abgehobene Retinaculum mit Luxation der Peroneus-longus-Sehne und die klassische Taschenbildung wurden dokumentiert.

Es zeigte sich, dass die natürliche Führung der Peronealsehnen – eine Nut in der Hinterfläche des Aussenknöchels – zwar nicht sehr tief ist, den Sehnen aber genügend Stabilität gibt. Auf eine Vertiefung dieser Nut konnte verzichtet werden. Das abgehobene Periost (Knochenhaut) und das Retinaculum wurden, genauso wie die Auflagefläche am Aussenknöchel, sorgfältig von Fibrinbelägen und sich bereits gebildeten ersten Vernarbungen gesäubert. An der Hinterkante des Aussenknöchels wurden mehrere Bohrlöcher eingebracht, durch welche das Nahtmaterial vorgelegt werden konnte, um schliesslich das Retinaculum an seiner anatomischen Stelle zu refixieren. Damit war das natürliche Luxationshindernis am Aussenknöchel rekonstruiert, es zeigte sich wieder eine stabile Situation.

Positiver Heilungsverlauf

Zur Ruhigstellung musste der Spieler einen Unterschenkelgips tragen. Diese Fixation konnte nach vier Wochen entfernt werden. Anschliessend war ein rascher Belastungsaufbau nach Massgabe der Beschwerden bis zur Vollbelastung erlaubt. Unter der Leitung von Uwe Eplinius, dem medizinischen Teamleiter des HSV, erfolgte die weitere physiotherapeutisch geführte Rehabilitation. Für die ersten zwei Wochen mussten Luxationsbewegungen, das heisst Bewegungen, welche die Peronealsehen unter Belastung setzen, vermieden werden.

Der Verlauf war ausgesprochen erfreulich. Die Rückfussbeweglichkeit konnte rasch wieder erreicht werden. Erwartungsgemäss waren es nach der langen Ruhigstellung vor allem Defizite in der Propriozeption und der Kraftverlust, die ein spezielles Augenmerk verlangten. Ende Januar, acht Wochen nach der Operation, konnte ein individuelles Lauftraining wieder aufgenommen werden. Das erste Training am Ball fand am 1. Februar 2010 statt. Ein reguläres Training mit dem Team war ab 12. Februar 2010 wieder möglich. Der Spieler war praktisch beschwerdefrei und beklagte sich nur über ein wenig Schmerzen in der Muskulatur.

Der erste Spieleinsatz war am 18. Februar 2010 möglich. Der frisch operierte Patient spielte 30 Minuten im Europa-League-Spiel gegen den PSV Eindhoven. Seither ist er wieder als Stammspieler im Einsatz.

Wie kommt es zu dieser Verletzung des Rückfusses?

Typischerweise tritt diese Verletzung bei abrupter, forcierter Abwinkelung des Fusses nach oben, eventuell in Kombination mit leichter Einwärtsdrehung auf. Dabei kommt es zu einer maximalen Anspannung der Peronealsehnen und entsprechender Belastung des Retinaculums, welches dadurch abreissen kann. Die Luxationsbarriere dieser Sehnenloge ist damit weg, und als Folge kommt es zu einer schmerzhaften Luxation der Sehnen.

Eine chronische Instabilität führt früher oder später zur Schädigung der Sehnen und gehört deshalb stabilisiert. Erfahrungsgemäss zeigen die konservativen Behandlungsmethoden nur ungenügende Resultate.

Was ist anders bei der Behandlung von Spitzensportlern?

Die akute Peronealsehnenluxation kann in gewissen Fällen durch initiale Ruhigstellung behandelt werden, zuverlässiger führt jedoch die chirurgische Therapie zum Ziel. Die Möglichkeit einer intensiven Betreuung während der Rehabilitation und höchste individuelle Motivation sind Voraussetzung für rasche Wiederaufnahme von Spitzenleistungen.

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