Online Zuweisung – Wirbelsäulen- und Neurochirurgie

Um Ihren Patienten / Ihre Patientin der Wirbelsäulen- und Neurochirurgie zuzuweisen, füllen Sie bitte das Formular aus.

 

Patient – Vorname

Patient – Nachname

Patient – Geburtsdatum

Geschlecht

Patient – Tel

Patient – E-Mail

Patient – Strasse, Nr.

Patient – PLZ, Ort

Betrifft
Versicherungsstatus

Zuweisender Arzt

Zuweiser – PLZ, Ort

Zuweiser – E-Mail

Zuweiser – Tel

Gewünschter Arzt (wird nach Möglichkeit berücksichtigt)
Röntgenbilder vorhanden?
(falls ja, bitte ungefähres Datum angeben)
CT vorhanden?
(falls ja, bitte ungefähres Datum angeben)
MRI vorhanden?
(falls ja, bitte ungefähres Datum angeben)
Grund für die Zuweisung / Diagnose / Verdachtsdiagnose
Aktuelle Therapie
Bemerkungen

Dauer der Beschwerden

Vorgesehenes Procedere