Online Zuweisung – Schulter- und Ellbogenchirurgie

Um Ihren Patienten / Ihre Patientin der Schulter- und Ellbogenchirurgie zuzuweisen, füllen Sie bitte das Formular aus.

 

Patient – Vorname

Patient – Nachname

Patient – Geburtsdatum

Patient – Tel

Patient – Strasse, Nr.

Patient – PLZ, Ort

Betrifft

Versicherungsstatus

Zuweisender Arzt

Zuweiser – PLZ, Ort

Zuweiser – E-Mail

Röntgenbilder vorhanden?
(falls ja, bitte ungefähres Datum angeben)
Ultraschall vorhanden?
(falls ja, bitte ungefähres Datum angeben)
CT vorhanden?
(falls ja, bitte ungefähres Datum angeben)
MRI vorhanden?
(falls ja, bitte ungefähres Datum angeben)
Gewünschter Arzt (wird nach Möglichkeit berücksichtigt)
Diagnose / Verdachtsdiagnose
Bemerkungen