Anmeldeformular Hüft- und Kniechirurgie

Möchten Sie einen Sprechstundentermin mit unseren Spezialisten vereinbaren? Dann füllen Sie bitte nachstehendes Anmeldeformular aus.

Ihre detaillierten Informationen unterstützen uns dabei, uns frühzeitig ein genaues Bild von Ihrer Krankheitsgeschichte zu machen. Dies vereinfacht unsere Planung und hilft uns dabei, so rasch wie möglich die beste Behandlungsmethode für Sie zu finden.

Sind Sie Hausarzt/Hausärztin und möchten Ihren Patienten zuweisen? Dann benutzen Sie bitte unser Formular für Zuweiser.

 

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  3. Versicherungsfragen

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Liegt ein Unfall vor?

Haben Sie aufgrund der Beschwerden schon einen Arzt aufgesucht?

Falls ja, welche Voruntersuchungen wurden bereits vorgenommen?

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Datum:

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Wurden Sie aufgrund der Beschwerden bereits operiert?

Datum:

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Falls ja, welche Operationen wurden bereits getätigt?

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ledig     verh.     verw.     eingetragene Partnerschaft
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Einweisender Arzt: Name und Adresse

Hausarzt: Name und Adresse

Kontaktperson bei Minderjährigen (Name, Geburtsdatum & Adresse Eltern oder Gesetzlicher Vertreter)

Die Behandlung folgt auf Grund *

Krankheit   Unfall

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Bitte geben Sie uns sämtliche Versicherungsabdeckungen an (Krankheit und Unfall)


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Krankheit

 

Wohnkanton   ganze Schweiz

Unfall

 

Wohnkanton   ganze Schweiz

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Unfall-, Invaliden- od. Militärvers.

Versicherungsnummer

Krankenkasse / Zusatzversicherung (VVG)

Versicherungsnummer

Unfallzusatzversicherung

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