Endoprothesenersatz in der Schulter

Das ursprüngliche Interesse am Gelenkersatz der Schulter konzentrierte sich zu Beginn der 50er Jahre zunächst auf sogenannte posttraumatische Veränderungen. Im Vordergrund standen Veränderungen, die nach Frakturen eingetreten waren und zu einer schmerzhaften Fehlfunktion des Gelenks geführt hatten.

Mit dem Erfolg der ersten so genannten Hemiarthroplastik, also einem Gelenk, in dem nur der Kopfteil ersetzt wurde, richtete sich das Interesse bald auf so genannte degenerative Erkrankungen, also die primäre Osteoarthrose, d.h. den Gelenkverschleiss im degenerativen oder alternden Sinne bzw. die krankheitsbezogenen Arthrosen, wobei hier die pcP oder rheumatoide Arthritis eine Vorrangstellung einnimmt. 

Wie bei allen Kunstgelenken war es das Ziel, ein schmerzfreies, funktionelles Gelenk wiederherzustellen. Schon bald zeigte sich, dass das Schultergelenk besondere Probleme für die Arthroplastik bietet. So ist dieses Gelenk aus der kombinierten Bewegung zwischen dem Oberarm und dem Schulterblatt zusammengesetzt bzw. dem Schulterblatt und dem Brustkorb. Zur Verankerung bietet sich zwar im Humerus (Oberarmknochen) eine adäquate Fläche an, jedoch am Glenoid (Gelenkpfanne) besteht nur eine sehr kleine Gelenkpfanne, in der sich eine entsprechende Komponente verankern lässt. 

So wurden zunächst Prothesen hergestellt, die zwischen Oberarm und Schultergelenk verblockt wurden, in der Hoffnung, man könne auf diese Weise den Verlust der kleinen Schultermuskeln ersetzen. Die Kräfte, die im Oberarm auftreten, gehen aber bis zum 1,25-fachen Körpergewicht, je nach der Last, die der Arm zu tragen oder zu heben hat. Es wurde rasch deutlich, dass diese verblockten Gelenke aufgrund von Lockerungen nur eine eingeschränkte Lebenszeit bieten konnten. Daher wendete sich das Interesse den unverblockten Prothesen zu.

Abb. 1:  Omarthrose des Schultergelenkes mit Verlust der Gleitfächen	Abb. 2: Hemiarthroplastik mit Erhalt des Glenoids in einer jungen Patientin

Hier unterscheidet man zum einen die Hemiarthroplastik, also den Schultergelenkersatz auf der humeralen Seite, zum anderen die Totalarthroplastik in der sowohl der Humerus (Oberarmknochen) als auch das Glenoid (Gelenkpfanne) mit einem Kunstgelenk ersetzt werden. Ausschlaggebend für die Funktion bleibt die Rotatorenmanschette, also die Muskeln, die das Gelenk direkt überschreiten. 

Humerus und Glenoid müssen entweder intakt sein, wie es sich präoperativ durch die Kernspintomographie oder Sonographie ermitteln lässt, oder müssen während der Operation rekonstruiert werden. Diese Art von Prothese wird an der Schulthess Klinik seit den 70er Jahren implantiert und hat sich auch im Langzeitverlauf hervorragend bewährt. 

Wir bevorzugen in den meisten Fällen den Gelenkersatz sowohl auf der Glenoid- als auch der Humerusseite, um so auch langfristig eine Schmerzfreiheit geben zu können. Hemiarthroplastiken haben heute dennoch ihren Platz in Fällen, in denen eine besonders junge Person eine gravierende Fraktur erleidet und man den Gelenkersatz bei noch intakter glenoiduler Gelenkfläche aufschieben möchte. Dieses Vorgehen bietet immer noch die Möglichkeit, einen kompletten Ersatz zweiseitig zu implantieren, sollte es später zu sekundären Veränderungen kommen.

Abb. 4:
Schulterarthoplastik mit Ersatz beider Gelenkflächen am Schulterblatt und dem Oberarmkopf













Bei den Kunstgelenken haben ebenfalls Weiterentwicklungen stattgefunden. So ist man von den sogenannten Monoblock-Prothesen, die aus einem Stück gegossen sind, zu modulären Systemen übergegangen. Diese berücksichtigen in zunehmendem Masse die Gelenkanatomie der Schulter und werden der anatomischen Funktion besser gerecht. Leider ist es nicht selten, dass die Rotatorenmanschette nicht mehr funktionsfähig ist. 

Eine defekte Rotatorenmanschette kann zum einen an einer Grunderkrankung wie der pcP liegen, die die Muskelqualität als solche beeinflusst, zum anderen an grossen oder globalen Rupturen, die schleichend einsetzen und einen progressiven Funktionsverlust mit Schmerzhaftigkeit und Arthrose der Schulter hervorrufen. Wenn eine Rekonstruktion nicht möglich ist, wird die Schulter, die sich auf die Rotatorenmanschette verlassen muss, durch die grösseren, äusseren Schultermuskeln nach oben gezogen, und es kann zum sekundären Impingement (Einklemmung) kommen, das eine schmerzhafte Funktionseinbusse zur Folge hat. 

Bislang stand entweder nur die grosse Kopfprothese als Platzhalter zur Verfügung, mit der man eine schmerzfreie, jedoch funktionell eingeschränkte Bewegung erreichen wollte, oder die Versteifung. Verständlicherweise ist die Versteifung, besonders auch einer mitbetroffenen gegenseitigen Schulter, nicht das gewünschte Mittel, um zu einer Rekonstruktion zu kommen. So wurde eine sogenannte inverse Prothese eingeführt, an deren Entwicklung die Schulthess Klinik zusammen mit Professor Grammont, in den 80er Jahren schon mitgearbeitet hat. Diese Prothese arbeitet nach einem inversen Prinzip, das heisst, der Kopf liegt auf der Pfannenseite und die Schale auf der Schaftseite. 

Hiermit lässt sich die Zugkraft der äusseren Schultermuskeln ausnutzen und trotz Verlust der Rotatorenmanschette ein für den Patienten noch funktionelles, vor allem aber schmerzgebessertes Resultat erzielen. Einschränkend muss erwähnt werden, dass bei Verlust der Rotatorenmanschette weiterhin Funktionseinbussen bestehen, so beim Anheben des Arms sowie vor allen Dingen in der Kraftentfaltung der betroffenen Extremität.

Abb. 5 + 6 : Schultergelenkszerstörung infolge ausgedehntem Rotatorenmanschettendefekt, vor und nach Gelenkersatz mit inverser Schulterprothese

Heute steht uns ein gutes Armamentarium zur Verfügung, mit dem sich Arthrosen im Schultergelenk behandeln lassen und das es dem Patienten erlaubt, den funktionellen Einsatz seines wichtigsten Werkzeuges, der Hand, wiederzuerlangen.

Langzeitresultate werden notwendig sein, um diese Ergebnisse zu bestätigen oder mit Modifikationen weiter zu verbessern.